黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法

　　各市（地）醫(yī)療保障局，各公立醫(yī)療機構，相關醫(yī)藥企業(yè)：

 

　　現將《黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　黑龍江省醫(yī)療保障局

 

　　2025年6月11日

 

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　　黑龍江省醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算暫行辦法

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為貫徹落實《國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及國家醫(yī)保局關于推進醫(yī)藥貨款直接結算的工作要求，規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算行為，降低醫(yī)藥流通成本，助力優(yōu)化營商環(huán)境，結合工作實際，制定本辦法。 

 

　　第二條 本辦法適用于黑龍江省內醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）通過省級集中采購平臺采購的集采藥品、醫(yī)用耗材及國談藥品（以下簡稱“醫(yī)藥產品”）貨款的結算。

 

　　第三條 醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)（包括生產企業(yè)和配送企業(yè)）直接結算工作遵循以下原則。

 

　　（一）統(tǒng)一平臺、全程監(jiān)管。依托省醫(yī)保信息平臺建立全省統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款結算系統(tǒng)（以下簡稱“結算系統(tǒng)”），實現采購、配送、結算全流程在線管理。 

 

　?。ǘ嘭熐逦⒅黧w不變。醫(yī)保部門向定點醫(yī)療機構結算的主體責任不變，定點醫(yī)療機構采購醫(yī)藥產品的主體責任不變，定點醫(yī)療機構向醫(yī)藥企業(yè)結算醫(yī)藥產品貨款的主體責任不變。定點醫(yī)療機構承擔采購主體責任，醫(yī)保部門受委托代為結算。 

 

　?。ㄈ┦〖壗M織、屬地結算。省級醫(yī)保經辦機構負責組織市（地）醫(yī)保經辦機構開展結算，監(jiān)督指導結算實施；市（地）醫(yī)保部門按屬地化原則負責代統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構向醫(yī)藥企業(yè)撥付貨款。

 

　　（四）穩(wěn)妥推進、分步實施。2025年基本實現國家組織集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內談判藥品的直接結算，2026年全面實現集采中選藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)保協(xié)議期內談判藥品的直接結算。選取部分市（地）定點醫(yī)療機構參與結算系統(tǒng)測試，系統(tǒng)完善穩(wěn)定后推廣至全省。 

 

　　第二章 結算流程

 

　　第四條 采購與配送。定點醫(yī)療機構通過省醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)（以下簡稱“招采子系統(tǒng)”）提交采購訂單，醫(yī)藥企業(yè)按訂單配送醫(yī)藥產品，定點醫(yī)療機構驗收后5個工作日內確認入庫信息。 

 

　　第五條 對賬與申請。醫(yī)藥企業(yè)每月10日前在結算系統(tǒng)提交上月結算申請，定點醫(yī)療機構于每月15日前完成對賬復核。逾期未確認的，系統(tǒng)默認生成結算數據，如有差錯由責任方承擔。 

 

　　第六條 支付與扣減。醫(yī)保經辦機構每月20日前從應向定點醫(yī)療機構撥付的月度醫(yī)保結算費用中扣減醫(yī)藥企業(yè)應付貨款，用于轉移支付醫(yī)藥企業(yè)，優(yōu)先從職工醫(yī)保費用中扣減，不足部分扣減居民醫(yī)保費用，扣減醫(yī)藥企業(yè)貨款后剩余應付醫(yī)保費用及時撥付定點醫(yī)療機構。向定點醫(yī)療機構撥付的醫(yī)保費用不足應付醫(yī)藥企業(yè)貨款的，按等比例原則均等支付所涉醫(yī)藥企業(yè)貨款，應付余額月度對賬后由定點醫(yī)療機構30日內自行支付。

 

　　第七條 收款確認與糾紛處理。醫(yī)藥企業(yè)收到貨款后5個工作日內在結算系統(tǒng)確認，逾期未確認的暫停結算資格。各市（地）醫(yī)保經辦機構牽頭設立糾紛處理小組，對結算爭議原則上“7日內響應、15日內解決”。 

 

　　第三章 信息化建設與數據管理

 

　　第八條 建設統(tǒng)一結算系統(tǒng)。實現采購訂單、配送確認、對賬復核、支付扣減全流程線上操作。結算系統(tǒng)需與招采子系統(tǒng)、醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)、銀行支付系統(tǒng)對接，確保數據實時共享。 

 

　　第九條 自動審核和崗位復核。采用結算系統(tǒng)自動審核，只審核形式，不審核內容。內容的真實性和準確性由采購雙方承擔。自動校驗采購數據、票據與配送記錄的一致性，減少人工干預。醫(yī)保經辦機構設立獨立復核結算崗，資金撥付前雙崗復核，確保電子支付數據準確。 

 

　　第四章 職責分工

 

　　第十條 省級醫(yī)保行政部門負責統(tǒng)籌政策制定，監(jiān)督指導省級醫(yī)保經辦機構開展結算工作。 

 

　　第十一條 省公共資源交易中心負責對違規(guī)企業(yè)失信行為進行信用評級，并根據裁量標準進行分級處置。

 

　　第十二條 省級醫(yī)保經辦機構負責制定全省經辦操作規(guī)程，指導組織市（地）級醫(yī)保經辦機構實施結算工作，按月生成統(tǒng)計報表，督導各市（地）醫(yī)保經辦機構落實，協(xié)調處理糾紛。

 

　　第十三條 市（地）級醫(yī)保經辦機構負責按月撥付統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構采購貨款，處理糾紛。

 

　　第十四條 定點醫(yī)療機構負責確保采購數據真實準確，按時完成對賬復核確認，承擔醫(yī)?；鸩蛔阖浛钣囝~的直接支付責任。  

 

　　第十五條 醫(yī)藥企業(yè)負責準確維護收款賬戶信息，及時提交結算申請，配合糾紛核查，確保交易真實、數據準確。 

 

　　第五章 保障措施

 

　　第十六條 強化督導監(jiān)管。各級醫(yī)保部門要將定點醫(yī)療機構結算效率納入定點協(xié)議管理內容。對醫(yī)?；饟芨逗蟛蛔悴糠滞锨坟浛畹亩c醫(yī)療機構，醫(yī)保經辦機構應及時督促整改。對不守誠信、無正當理由不按時供貨的醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)保部門加強監(jiān)管，視情依規(guī)處理。 

 

　　第十七條 加強風險防控。各市（地）醫(yī)保部門要定期開展結算數據與資金流向交叉復核，嚴查虛假交易。建立“黑名單”制度，對騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥企業(yè)和定點醫(yī)療機構依法追責。 

 

　　第十八條 加強宣傳培訓。各級醫(yī)保經辦機構要組織定點醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)開展相關政策和操作培訓，確保熟練使用結算系統(tǒng)。依托12393醫(yī)保服務熱線設立咨詢專線，實時解答問題。 

 

　　第六章 附則

 

　　第十九條 如遇國家和省政策調整，按調整后的政策執(zhí)行。

 

　　第二十條 若因不可抗力無法完成醫(yī)藥產品貨款直接結算工作的，由醫(yī)保經辦機構報同級醫(yī)保行政部門同意，結合工作實際調整。

 

　　第二十一條 本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負責解釋，自發(fā)布之日起施行，有效期2年。