海南深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保基金支付方式改革

　　各市縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

 

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和深化醫(yī)保支付方式改革的工作要求，按照省人民政府辦公廳《關(guān)于海南省構(gòu)建網(wǎng)格化緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)施意見(jiàn)》（瓊府辦〔2021〕73號(hào)）和省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈海南省協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》（瓊醫(yī)?！?023〕181號(hào)），全面推進(jìn)我省緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療聯(lián)合體）建設(shè)，現(xiàn)就深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镉嘘P(guān)問(wèn)題通知如下：

 

 

　　根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局等10部門(mén)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào)）要求，對(duì)經(jīng)省衛(wèi)生健康委認(rèn)定達(dá)到緊密型標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行醫(yī)保基金總額付費(fèi)。

 

　　一是科學(xué)制定實(shí)施方案。市縣醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門(mén)可結(jié)合本地實(shí)際，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定，制定本市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母飳?shí)施方案，經(jīng)市縣人民政府審定，報(bào)省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委同意后組織實(shí)施。方案既要充分尊重醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的意愿、不搞強(qiáng)制性的指定，又要充分考慮醫(yī)療聯(lián)合體“六統(tǒng)一”建設(shè)的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性，求同存異、形成合力，推動(dòng)醫(yī)保改革走深走實(shí)。

 

　　二是推進(jìn)試點(diǎn)改革提質(zhì)增效。深入總結(jié)和推廣試點(diǎn)市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保基金支付方式改革好的經(jīng)驗(yàn)做法，深化DRG/DIP付費(fèi)改革；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為縱向分析和橫向比較，完善醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制。通過(guò)有序推進(jìn)改革舉措落地，切實(shí)解決域內(nèi)就診率不高和醫(yī)保基金支出率低、分級(jí)診療和健康管理不足等問(wèn)題。

 

 

　　各市縣醫(yī)保基金預(yù)算編制要全面、準(zhǔn)確、完整，堅(jiān)持收支平衡，適當(dāng)留有結(jié)余，原則上不得編制赤字預(yù)算；確需編制赤字預(yù)算的，在充分考慮當(dāng)?shù)貐⒈U(kuò)面、職工平均工資增長(zhǎng)、繳費(fèi)基數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)變化、職退休比、人群年齡結(jié)構(gòu)、歷史費(fèi)用和疾病譜變化等因素合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算納入醫(yī)保基金預(yù)算管理，科學(xué)分配各醫(yī)療聯(lián)合體年度預(yù)算總額，要將預(yù)算總額指標(biāo)細(xì)化到門(mén)診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式。各市縣域內(nèi)組建兩個(gè)以上醫(yī)療聯(lián)合體的，根據(jù)覆蓋參保人員數(shù)量，結(jié)合近年醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，通過(guò)談判等方式合理確定各醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保基金年度預(yù)算總額。各醫(yī)療聯(lián)合體年度預(yù)算總額實(shí)行結(jié)余留用，因政策因素和重大疫情、突發(fā)大規(guī)模自然災(zāi)害等形成的預(yù)算外缺口，參照《海南省醫(yī)療保障局  海南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支責(zé)任分擔(dān)暫行辦法〉的通知》（瓊醫(yī)?！?022〕327號(hào)）執(zhí)行。推進(jìn)醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金的使用效率。

 

 

　　緊密型醫(yī)療聯(lián)合體整體納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院簽訂協(xié)議，不再與各成員單位分別簽訂協(xié)議。各市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體要統(tǒng)籌配置醫(yī)保管理服務(wù)資源，協(xié)調(diào)組織成員單位的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)費(fèi)用控制、醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算、參保人員權(quán)益維護(hù)等方面的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保管理與醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防融合。

 

 

　　區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助），覆蓋普通門(mén)診、門(mén)診慢性?。ㄌ厥饧膊。?、門(mén)診“兩病”、住院醫(yī)療等全部醫(yī)療（生育）類(lèi)別費(fèi)用，以及“雙通道”管理藥品、醫(yī)?；鹬Ц兜募彝メt(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入支付范圍。參保人員跨省異地就醫(yī)、散單報(bào)銷(xiāo)、突發(fā)公共衛(wèi)生救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹂傤~管理范圍。

 

 

　　在醫(yī)保總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)探索開(kāi)展總額付費(fèi)下多元支付改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRG/DIP進(jìn)行付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行門(mén)診按人頭付費(fèi)，壓實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任，通過(guò)激勵(lì)約束機(jī)制激發(fā)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增強(qiáng)活力和提升能力；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

 

 

　　要根據(jù)省衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門(mén)《建立基層藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制擴(kuò)大基層藥品種類(lèi)的實(shí)施方案》，加快建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品聯(lián)動(dòng)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)牽頭醫(yī)院對(duì)成員單位藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)、配送與結(jié)算統(tǒng)一管理，有效降低采購(gòu)成本和提高采購(gòu)質(zhì)量，提升醫(yī)療聯(lián)合體整體運(yùn)行成效和服務(wù)水平。

 

 

　　按照國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)工作要求，以及省醫(yī)保局、省醫(yī)保服務(wù)中心《海南省緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保績(jī)效考核工作方案》，抓好年度醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)監(jiān)測(cè)和醫(yī)保績(jī)效考核工作，全面掌握醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作進(jìn)展成效，對(duì)監(jiān)測(cè)考核情況進(jìn)行深入分析研究，找出亮點(diǎn)和不足，推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)工作高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)測(cè)考核結(jié)果將作為落實(shí)醫(yī)?；?ldquo;結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”重要參考依據(jù)。

 

　　本通知自印發(fā)之日起施行，之前規(guī)定與本通知不一致的，按照本通知執(zhí)行。

 

　　海南省醫(yī)療保障局 海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

 

　　2025年7月11日