吉林推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理

　　各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局，長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、中醫(yī)藥管理局，梅河口市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、中醫(yī)藥管理局：

 

　　為貫徹落實(shí)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào)）和《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕2號(hào)）精神，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，持續(xù)優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序，推動(dòng)我省緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)就落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理相關(guān)工作通知如下：

 

 

　?。ㄒ唬┥陥?bào)條件。經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)評(píng)定，確認(rèn)為緊密型縣域醫(yī)共體的，可以申報(bào)實(shí)施醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理。

 

　?。ǘ┥陥?bào)流程。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院報(bào)縣級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)同意后，向縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)提出申請(qǐng)，并附衛(wèi)生健康部門(mén)審核意見(jiàn)及醫(yī)共體內(nèi)成員單位委托授權(quán)等材料?？h級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)申請(qǐng)材料審核后，報(bào)送至市（州）級(jí)醫(yī)保部門(mén)備案。

 

　?。ㄈ﹨f(xié)議簽訂。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表全體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再與各成員單位分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確醫(yī)共體總額付費(fèi)范圍、政策、標(biāo)準(zhǔn)等。

 

 

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一制定醫(yī)共體醫(yī)保付費(fèi)總額。市（州）級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，執(zhí)行我省統(tǒng)一的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付相關(guān)政策。在實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算的前提下，以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合考量醫(yī)共體醫(yī)?；饸v史實(shí)際支出情況、統(tǒng)籌區(qū)參保人醫(yī)療服務(wù)需求等因素，合理確定醫(yī)共體年度預(yù)算總額。對(duì)于當(dāng)年因政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)共體醫(yī)保基金支出增加或減少的，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整預(yù)算。預(yù)算總額應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況，涵蓋城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全口徑基金。通過(guò)合理控費(fèi)和加強(qiáng)健康管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)余的醫(yī)共體，不降低下年度總額付費(fèi)預(yù)算指標(biāo)。對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的醫(yī)共體在總額預(yù)算上給予適當(dāng)傾斜?？h域內(nèi)其他非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)按原付費(fèi)方式付費(fèi)。

 

　　（二）統(tǒng)一醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。對(duì)實(shí)施醫(yī)保總額付費(fèi)管理的醫(yī)共體內(nèi)各成員單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算、清算。結(jié)算、清算相關(guān)流程及政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

 

　　（三）建立醫(yī)共體“合理結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行我省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)間“合理結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

 

　?。ㄋ模?qiáng)化異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用管理。在實(shí)行醫(yī)共體總額付費(fèi)的縣域內(nèi)，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，提升本地醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量，保持異地醫(yī)療費(fèi)用占比相對(duì)穩(wěn)定，力爭(zhēng)降低。本地異地就醫(yī)費(fèi)用占比較上一年度增高的部分，應(yīng)從醫(yī)共體付費(fèi)總額中適當(dāng)扣減；醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用總額在縣域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額中的占比變化較大的，應(yīng)在年終清算中對(duì)年初確定的醫(yī)共體付費(fèi)總額進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

 

 

　?。ㄒ唬┩晟漆t(yī)共體醫(yī)保支付政策。支持醫(yī)共體按照上下轉(zhuǎn)診用藥需求，做好縣、鄉(xiāng)、村用藥種類(lèi)銜接，擴(kuò)大基層慢性病、常見(jiàn)病藥品種類(lèi)，提升基層用藥保障水平。將基層中醫(yī)適宜技術(shù)、門(mén)診輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，引導(dǎo)群眾基層首診，推動(dòng)形成合理有序就醫(yī)秩序。在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，起付線按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定，不再重復(fù)計(jì)算。對(duì)非急性發(fā)作期需長(zhǎng)期住院的精神類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、康復(fù)類(lèi)等疾病患者，以及在門(mén)診進(jìn)行診治和處方服務(wù)（包括普通門(mén)診和門(mén)診慢特?。┑幕颊?，依據(jù)縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位等級(jí)，享受差別化待遇報(bào)銷(xiāo)政策。優(yōu)先將醫(yī)共體內(nèi)有能力開(kāi)展失能照護(hù)服務(wù)的牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，提高鄉(xiāng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給能力。符合條件的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理的醫(yī)共體可預(yù)撥不少于1個(gè)月的醫(yī)?；?，減輕醫(yī)共體墊資壓力。醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余基金作為醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入由醫(yī)共體留用支配，以調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性。

 

　?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一管理。實(shí)行醫(yī)共體總額付費(fèi)的縣（市）要依托牽頭醫(yī)院建立醫(yī)共體統(tǒng)一采購(gòu)賬戶、統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的“五統(tǒng)一”采購(gòu)模式，降低藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)成本，提高采購(gòu)效率和質(zhì)量。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)集中帶量采購(gòu)政策，整體進(jìn)行報(bào)量，優(yōu)先采購(gòu)使用集采中選產(chǎn)品，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中選產(chǎn)品供應(yīng)保障水平，滿足基層患者就醫(yī)需求。

 

　　（三）健全適宜基層的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。進(jìn)一步完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，不斷完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先向促進(jìn)分級(jí)診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)共體總額付費(fèi)工作對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的戰(zhàn)略意義。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確部門(mén)職責(zé)分工，深化協(xié)作配合，依托醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組機(jī)制推動(dòng)數(shù)據(jù)互通共享。要注重總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完善政策措施，同步做好政策宣傳引導(dǎo)工作。各地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)結(jié)合本地醫(yī)共體申報(bào)實(shí)際，研究制定醫(yī)共體醫(yī)保總額付費(fèi)方案，報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)備案后組織實(shí)施，確保2025年10月底前有序啟動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)工作。

 

　?。ǘ?qiáng)化服務(wù)管理與風(fēng)險(xiǎn)防控。各級(jí)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門(mén)要壓實(shí)行業(yè)管理主體責(zé)任，加快推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，健全內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升醫(yī)共體整體服務(wù)能力。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要做好醫(yī)保付費(fèi)和服務(wù)管理，在擬定醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，要明確醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)共體在總額付費(fèi)工作中的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范雙方在醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)療服務(wù)提供、費(fèi)用結(jié)算等方面的行為。醫(yī)共體要合理控制發(fā)展規(guī)模，優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，將醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用總額在全縣醫(yī)療費(fèi)用總額中的占比、本地參保人員異地醫(yī)療費(fèi)用占比及醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用占比保持相對(duì)穩(wěn)定。各部門(mén)要同步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金使用等情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和運(yùn)行分析，定期收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)掌握醫(yī)共體運(yùn)行狀況和醫(yī)?；鹗褂们闆r，建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，采取有效措施防范化解風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。

 

　　（三）健全考核評(píng)價(jià)與激勵(lì)約束機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥部門(mén)要健全醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，推動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體。各地醫(yī)保部門(mén)須切實(shí)履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，建立權(quán)責(zé)對(duì)等的協(xié)議管理規(guī)則；完善激勵(lì)約束機(jī)制，將年度考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、質(zhì)量保證金返還、付費(fèi)總額確定等直接掛鉤，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

 

　　吉林省醫(yī)療保障局 吉林省衛(wèi)生健康委員會(huì) 吉林省中醫(yī)藥管理局

 

　　2025年7月14日