安徽進(jìn)一步做好困難群眾醫(yī)療保障服務(wù)管理工作

　　各市、縣醫(yī)療保障局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局：

 

　　為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局辦公室 農(nóng)業(yè)農(nóng)村部辦公廳關(guān)于更好保障困難群眾醫(yī)療保障權(quán)益進(jìn)一步做好就醫(yī)服務(wù)管理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕28號）、《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助對象信息共享工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕99號）要求，織密織牢困難群眾醫(yī)療保障網(wǎng)，有效防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，更好維護(hù)困難群眾醫(yī)療保障權(quán)益，現(xiàn)就進(jìn)一步做好困難群眾醫(yī)療保障服務(wù)管理工作通知如下：

 

 

　　各級醫(yī)保、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要根據(jù)工作需要，以簽訂協(xié)議等形式明確數(shù)據(jù)共享清單?？h級民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要向同級醫(yī)保部門提供醫(yī)療救助對象身份信息底數(shù)，于次月10日前將上月新調(diào)整的醫(yī)療救助對象名單推送給同級醫(yī)保部門（如遇特殊情況，可即時(shí)推送醫(yī)療救助對象身份信息），縣級醫(yī)保部門在收到名單5個(gè)工作日內(nèi)完成參保狀態(tài)核查、身份標(biāo)識(shí)，并向同級民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門反饋參保信息。在醫(yī)療救助對象認(rèn)定時(shí)，部門聯(lián)動(dòng)做好醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院、救助待遇、經(jīng)辦結(jié)算等事項(xiàng)一次性告知工作。市級醫(yī)保部門向同級民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門提供各類醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受醫(yī)療救助和高額醫(yī)療費(fèi)用情況等必要信息。切實(shí)做好高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警，按照省定分類監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和流程，省級醫(yī)保部門及時(shí)向同級民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門推送新增達(dá)到監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)人員信息。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門直接共享信息，加強(qiáng)救助幫扶信息反饋，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，推動(dòng)形成“一戶（人）一條救助鏈”。要嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度，嚴(yán)格控制信息查詢權(quán)限，對涉及個(gè)人隱私等信息進(jìn)行加密處理，防止信息泄露。

 

 

　　對于患慢特病等確需多次住院的困難群眾，醫(yī)保部門要在醫(yī)保信息系統(tǒng)予以標(biāo)識(shí)，通過數(shù)據(jù)賦能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)對困難群眾住院就醫(yī)情況的統(tǒng)計(jì)分析。對1年內(nèi)住院3次以上的困難群眾，市級醫(yī)保會(huì)同民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門，及時(shí)予以關(guān)注，協(xié)助其按“就高不就低”原則規(guī)范享受各項(xiàng)救助幫扶待遇。對1年內(nèi)住院5次以上的困難群眾，省級醫(yī)保部門會(huì)同民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門予以關(guān)切，并指導(dǎo)屬地及時(shí)核實(shí)。對于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)院多次住院的患者，各地醫(yī)保部門要會(huì)同民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等相關(guān)部門采取有效措施保障其得到真實(shí)和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

 

 

　　落實(shí)落細(xì)醫(yī)療救助政策，對符合條件的救助對象及時(shí)兌現(xiàn)待遇。住院治療期間因困難身份變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)療救助待遇發(fā)生變動(dòng)的救助對象，在一個(gè)住院周期內(nèi)按照“就高不就低”原則享受醫(yī)療救助待遇。因部門間信息共享時(shí)間差造成救助對象在結(jié)算時(shí)未“一站式”結(jié)算醫(yī)療救助待遇的，參?；颊呖缮暾埵止そY(jié)報(bào)。年度內(nèi)，發(fā)生多種醫(yī)療救助對象身份變化的，待遇不重復(fù)享受，醫(yī)療救助年度報(bào)銷額度按就高標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)，因動(dòng)態(tài)退出或救助身份類型變動(dòng)影響資助標(biāo)準(zhǔn)變化的已參保繳費(fèi)醫(yī)療救助對象，個(gè)人已享受的資助參保補(bǔ)貼不調(diào)整。集中參保期外動(dòng)態(tài)新增的已參保繳費(fèi)醫(yī)療救助對象，次年起落實(shí)相應(yīng)參保資助政策；未參保繳費(fèi)的，實(shí)行隨參隨繳，落實(shí)參保資助政策。經(jīng)反復(fù)動(dòng)員后，因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的醫(yī)療救助對象，不納入醫(yī)療救助范圍，并按照省醫(yī)保局等七部門《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕6號）有關(guān)規(guī)定設(shè)置一定的待遇等待期，等待期內(nèi)不享受醫(yī)療救助。自2026年起，新增醫(yī)療救助對象自身份認(rèn)定之日次月起享受醫(yī)療救助待遇，主要因重大疾病被認(rèn)定為特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象的，身份認(rèn)定前6個(gè)月內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請追溯救助，動(dòng)態(tài)調(diào)出醫(yī)療救助對象自身份退出次月起停止享受醫(yī)療救助待遇。對于參保地與戶籍地不一致的醫(yī)療救助對象，由參保地落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)待遇，由救助對象身份認(rèn)定地落實(shí)醫(yī)療救助待遇。

 

 

　　各地要在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)，選擇技術(shù)條件好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的醫(yī)院作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院。原則上，按照統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、嚴(yán)格條件、擇優(yōu)遴選、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，每個(gè)地級市選取1—2家醫(yī)院，每個(gè)縣級行政區(qū)域選取1—2家醫(yī)院，每個(gè)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）選取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）均作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院互認(rèn)。因區(qū)劃調(diào)整等原因，同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）有兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的，均可納入醫(yī)療救助定點(diǎn)，省屬醫(yī)院或駐地方軍隊(duì) 醫(yī)院不受定點(diǎn)數(shù)量限制，可擇優(yōu)納入定點(diǎn)?？筛鶕?jù)精神病、傳染病等專科需求，選擇必需的專科醫(yī)院作為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院。困難群眾在符合條件的醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，各地可以適當(dāng)方式提高對患者的醫(yī)保支持。探索實(shí)施醫(yī)療救助定點(diǎn)藥店管理，方便困難群眾購藥、降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；加心I透析等特殊疾病的困難群眾就醫(yī)暫不受醫(yī)療救助定點(diǎn)限制，可繼續(xù)按照各地現(xiàn)行政策進(jìn)行保障。

 

 

　　推進(jìn)按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式改革，鼓勵(lì)醫(yī)院控制成本、優(yōu)化流程、規(guī)范行為。引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目。將醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院收治救助對象的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、住院率、統(tǒng)籌地區(qū)外就診率等納入定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理績效評價(jià)范圍，評價(jià)結(jié)果與醫(yī)保預(yù)算總額結(jié)余留用、年終清算等掛鉤。要重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)生高額費(fèi)用的病例，每年對醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用、高額費(fèi)用患者數(shù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行定向發(fā)布。

 

 

　　要進(jìn)一步發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生、集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)等的管理服務(wù)作用，引導(dǎo)困難群眾優(yōu)先在基層醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就診。2026年起，經(jīng)基層首診、轉(zhuǎn)診到市域內(nèi)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院住院的患者，醫(yī)療救助實(shí)行“一站式”結(jié)算，在市域內(nèi)非醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，或未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到市域內(nèi)二級及以上醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療救助支付的部分由患者先行結(jié)算，憑票據(jù)到身份認(rèn)定地醫(yī)保部門審核后按規(guī)定予以救助。醫(yī)療救助對象到市域外臨時(shí)異地就醫(yī)應(yīng)做好異地就醫(yī)備案，原則上應(yīng)選擇就醫(yī)地三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，享受醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算；對自行外出就醫(yī)、未規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)療救助對象在市域外三級以下醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不納入醫(yī)療救助保障范圍。對于所患疾病符合轉(zhuǎn)診“白名單”病種的困難群眾，簡化優(yōu)化轉(zhuǎn)診手續(xù)。困難群眾罹患“省內(nèi)大病無異地”試點(diǎn)疾病的，在試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，按現(xiàn)有規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。

 

 

　　保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)禁以免費(fèi)體檢、免費(fèi)就餐、免費(fèi)接送、減免自付費(fèi)用等名義或方式誘導(dǎo)、招攬、截留醫(yī)療救助對象住院就醫(yī)。對個(gè)別醫(yī)院以治療名義給困難群眾小病大治、有病亂治的過度診療、超量開藥、重復(fù)開藥、分解住院行為以及虛假住院、無病住院等情況，要堅(jiān)決一查到底，并通報(bào)至同級相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門。不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。

 

 

　　完善“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系，按照“政府支持一點(diǎn)，慈善幫扶一點(diǎn)，醫(yī)院減免一點(diǎn)，患者出一點(diǎn)”的模式構(gòu)建多元化救助格局，合力減輕醫(yī)療救助對象就醫(yī)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)支持醫(yī)療救助對象按需參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，有條件的地市可通過村集體收入、慈善資金、醫(yī)療互助等方式資助困難群眾參保。各級醫(yī)保部門要積極對接慈善總會(huì)、紅十字會(huì)、公益組織等部門和社會(huì)組織，引導(dǎo)其在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)開展慈善救助和志愿活動(dòng)。各級醫(yī)保部門要通過醫(yī)保信息平臺(tái)等多種渠道積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)特定疾病的困難群眾，主動(dòng)推送至有關(guān)慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目，引導(dǎo)慈善資金提高使用效率。

 

 

　　各級醫(yī)保、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門要加強(qiáng)工作協(xié)同，協(xié)調(diào)解決困難群眾醫(yī)療保障服務(wù)管理工作中遇到的突出問題。要完善困難群眾身份信息共享機(jī)制，加強(qiáng)政策培訓(xùn)和宣傳解讀，做好就醫(yī)服務(wù)管理，精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)保待遇，確保困難群眾應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救。各市醫(yī)保部門要按程序確定本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，完善協(xié)議管理，加強(qiáng)對醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用審核、監(jiān)督檢查等工作。

 

　　安徽省醫(yī)療保障局           安徽省民政廳        

 

　　     安徽省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳     

 

　　    2025年9月8日