上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶管理辦法

　　各有關單位：

 

　　現將《上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

　　上海市醫(yī)療保障局

 

　　2025年8月29日

 

 

 

　　為了加強對職工個人醫(yī)療賬戶的管理，根據《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《職工醫(yī)保辦法》）《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》制定本辦法。

 

 

　　按《職工醫(yī)保辦法》參保的人員，在正常繳納醫(yī)療保險費的次月，由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為其建立個人醫(yī)療賬戶。

 

 

 

　?。ㄒ唬┲饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；

 

　　（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

 

　?。ㄈ┛梢杂糜谂渑肌⒏改?、子女等近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費；

 

　?。ㄋ模┛梢再徺I符合條件的商業(yè)健康保險產品。

 

　　個人醫(yī)療賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

 

　　參保人員不得違反規(guī)定允許他人使用并支付費用。

 

 

　　職工死亡或者在職時出國（出境）定居且終止本市社會保險賬戶的，以及流動就業(yè)時跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的，其個人醫(yī)療賬戶按規(guī)定注銷：

 

　　（一）職工死亡的，個人醫(yī)療賬戶應于死亡次日注銷；

 

　?。ǘ┰诼殨r出國（出境）定居且終止本市社會保險賬戶的，個人醫(yī)療賬戶自終止本市社會保險賬戶的次月注銷；

 

　?。ㄈ┝鲃泳蜆I(yè)人員跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)基本醫(yī)療保險關系的，其個人醫(yī)療賬戶在基本醫(yī)保關系轉出本市后立即注銷。

 

 

　?。ㄒ唬┞毠ぴ卺t(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險的，其個人醫(yī)療賬戶預計入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個人醫(yī)療賬戶按實際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實際月數，計算并預計入資金。

 

　?。ǘ┞毠ぐ雌湓卺t(yī)保年度對應的自然年度末的實足年齡所處的年齡段標準，計入其個人醫(yī)療賬戶資金；在職職工退休后，自可領取養(yǎng)老金之月起，按退休人員標準計入其個人醫(yī)療賬戶資金（如在辦理退休手續(xù)當月按在職繳費的，領取養(yǎng)老金首月按照其在職標準計入）。若退休后計入的資金需要增加的，增加部分在下一醫(yī)保年度時計入個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金部分。

 

　?。ㄈ┯萌藛挝缓吐毠ぱa繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險費后，職工個人醫(yī)療賬戶應當按規(guī)定補計資金，且補計資金計入個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金部分。

 

 

　?。ㄒ唬┞毠び邢铝星闆r之一的，個人醫(yī)療賬戶應當停止計入資金：

 

　　1.應當繳納醫(yī)療保險費但未按規(guī)定繳納或者停止繳納醫(yī)療保險費，停止醫(yī)療保險待遇的；

 

　　2.退休人員中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的。

 

　　（二）個人醫(yī)療賬戶停止計入資金期間，個人醫(yī)療賬戶中剩余資金可繼續(xù)使用，但不享受其他有關醫(yī)療保險待遇。

 

　?。ㄈ﹤€人醫(yī)療賬戶被停止計入資金后，職工重新繳費（包括補繳費）、退休人員領取或者恢復領取養(yǎng)老金的，其個人醫(yī)療賬戶應當在次月起恢復計入資金。

 

 

　?。ㄒ唬┰谕会t(yī)保年度內停止醫(yī)療保險待遇后，職工又恢復參加醫(yī)療保險的，不再計入個人醫(yī)療賬戶資金，并按實際停止待遇月數，扣減已計入資金，不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫(yī)療保險費后又恢復參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

 

　?。ǘ┩Ｖ贯t(yī)療保險待遇與恢復參加醫(yī)療保險不在同一醫(yī)保年度的，在恢復參加并需計入個人醫(yī)療賬戶資金時，應當按照停止待遇之月至停止月所在醫(yī)保年度末的實際月數，扣減已經計入的資金。不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補繳醫(yī)療保險費后又恢復參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

 

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)保年度內個人醫(yī)療賬戶注銷的，根據在職職工基本醫(yī)療保險費實際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險待遇享受情況，對預計入的個人醫(yī)療賬戶資金進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣減。

 

　　（二）每一醫(yī)保年度末，根據在職職工基本醫(yī)療保險費實際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險待遇享受情況，對預計入的個人醫(yī)療賬戶資金進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣減。

 

　?。ㄈ┞毠€人醫(yī)療賬戶醫(yī)保年度末剩余資金，按照同期中國人民銀行公布的一年期整存整取定期存款基準利率計息，并在醫(yī)保年度個人醫(yī)療賬戶清算時，計入個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金部分。

 

 

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぞ蜆I(yè)單位變更的，由市醫(yī)保中心根據用人單位繳費信息，直接為其辦理個人醫(yī)療賬戶有關變更手續(xù)。

 

　?。ǘ┰诼毬毠せ踞t(yī)療保險關系由外省市轉入本市的，可以通過“國家醫(yī)療保障服務平臺”在線辦理，也可以向單位所在地的醫(yī)療保障經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險關系轉入手續(xù)。市醫(yī)保中心核對外省市轉入信息后，完成基本醫(yī)療保險關系轉入，個人醫(yī)療賬戶資金計入。

 

　　（三）在職職工基本醫(yī)療保險關系轉出本市注銷個人醫(yī)療賬戶的，由醫(yī)療保障經辦機構對個人醫(yī)療賬戶資金進行清算，清算后的個人醫(yī)療賬戶資金和繳費年限通過醫(yī)療保障經辦機構進行轉移。

 

 

　?。ㄒ唬┞毠た赏ㄟ^醫(yī)療保障經辦機構或“一網通辦”等網上渠道查詢職工個人醫(yī)療賬戶資金的支出和結余等情況。

 

　?。ǘ┞毠げ樵兒髮€人醫(yī)療賬戶計入或者支出資金金額有疑問的，可以向醫(yī)療保障經辦機構反映，由市醫(yī)保中心核實后作出相應處理。

 

 

　　本辦法自2025年9月1日起施行，有效期至2030年8月31日。