福建省長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：

 

　　現(xiàn)將《福建省長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

　　福建省醫(yī)療保障局

 

　　2025年11月4日

 

　?。ù思鲃庸_）

 

 

 

　　第一條  為加強(qiáng)長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，規(guī)范失能等級評估機(jī)構(gòu)評估行為，提高失能等級評估機(jī)構(gòu)評估質(zhì)量，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）、《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

 

　　第二條  本實(shí)施細(xì)則適用于我省長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作。

 

　　第三條  長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)是指納入統(tǒng)籌區(qū)長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，按照有關(guān)規(guī)定為長期護(hù)理保險參保人開展失能等級評估的機(jī)構(gòu)。

 

　　第四條  堅持以人民為中心，遵循管理規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、公正公平、動態(tài)調(diào)整的原則，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務(wù)。

 

　　第五條  省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)擬定全省長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)做好評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理服務(wù)工作。

 

　　統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)等的有關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，簽訂評估服務(wù)協(xié)議，依評估服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。

 

 

　　第六條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。鼓勵支持發(fā)展專業(yè)獨(dú)立的社會化評估機(jī)構(gòu)。制度起步階段，暫不具備實(shí)施條件的可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等實(shí)施評估。申請成為定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)同時具備以下基本條件：

 

　　（一）依法在統(tǒng)籌區(qū)行政區(qū)域內(nèi)登記注冊的二級（含）以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備勞動能力鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，具備健康保險和大病保險經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，開展失能等級評估工作的機(jī)構(gòu)，正式運(yùn)營至少3個月。

 

　?。ǘ┚邆渑c評估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊伍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、專業(yè)獨(dú)立的社會化評估機(jī)構(gòu)評估人員總數(shù)不少于10人（其中評估專家不少于4人），具備勞動能力鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)專業(yè)鑒定人員不少于6人（其中取得中級以上職稱的鑒定人員不少于2人、高級職稱的鑒定人員不少于1人），專職管理人員不少于1人，信息技術(shù)管理維護(hù)人員不少于1人；

 

　　定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，鼓勵支持由其管理的家庭醫(yī)生參與失能等級評估，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生熟悉了解掌握簽約居民健康與失能狀態(tài)的優(yōu)勢。

 

　　（三）具有固定的辦公場所，配備符合評估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員。

 

　　（四）具備使用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險相關(guān)功能的條件。

 

　?。ㄎ澹┚哂蟹显u估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度。

 

　?。┓戏煞ㄒ?guī)的其他條件。

 

　　第七條  符合條件并愿意承擔(dān)長期護(hù)理保險失能等級評估的機(jī)構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，填報《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)申請表》（詳見附件1），并如實(shí)提供以下材料：

 

　?。ㄒ唬I業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證、統(tǒng)一社會信用代碼證書等正、副本原件及加蓋公章的復(fù)印件；

 

　　（二）經(jīng)營用房產(chǎn)權(quán)證或租賃合同等相關(guān)資料復(fù)印件（加蓋公章），其中經(jīng)營用房以提交定點(diǎn)申請材料起算，剩余使用期限不少于2年；

 

　　（三）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件（加蓋公章），本機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人及其他工作人員無違法犯罪或不良從業(yè)行為承諾書；

 

　?。ㄋ模┰u估專業(yè)人員花名冊及身份證復(fù)印件，專業(yè)技術(shù)職稱任職資格證書原件、復(fù)印件以及相關(guān)學(xué)歷、工作經(jīng)歷、聘用協(xié)議、職工勞動合同等相關(guān)材料（以上材料均需加蓋公章）；

 

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求提供的其他材料。

 

　　第八條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，應(yīng)及時組織初步審核。對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由。

 

　　第九條  初步審核通過后，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法第六條規(guī)定，采取書面查驗(yàn)、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合審核，使用《長期護(hù)理保險定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)綜合審核表》（見附件2）。審核小組成員由從事長護(hù)管理、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)工作人員組成。

 

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應(yīng)將其納入擬簽訂評估服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)名單，并面向社會公示。審核未通過的，應(yīng)當(dāng)及時告知并說明理由。

 

　　第十條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審核、公示的評估機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判簽訂評估服務(wù)協(xié)議，并向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門備案。

 

　　第十一條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂評估服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)名單，包括法定代表人、聯(lián)系電話、地址、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等信息。

 

　　第十二條  評估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

 

　?。ㄒ唬┎扇卧臁⒋鄹纳暾埐牧系炔徽?dāng)手段申請定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

 

　?。ǘ┮蜻`法違規(guī)解除評估服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

 

　?。ㄈ┮驀?yán)重違反評估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

 

　?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

 

　?。ㄎ澹┩瑫r承擔(dān)依評估結(jié)果而開展長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的；

 

　?。┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

 

　　第十三條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力、服務(wù)半徑合理等，確定本地定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)數(shù)量。

 

　　第十四條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)標(biāo)識，評估人員開展評估工作時所穿帶的工牌、服裝、工具等物品應(yīng)含有醫(yī)保標(biāo)識。

 

 

　　第十五條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長期護(hù)理保險有關(guān)政策規(guī)定，按照評估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，組織評估人員公平公正開展失能等級評估工作，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準(zhǔn)確性。

 

　　第十六條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。

 

　　第十七條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強(qiáng)日常管理和工作質(zhì)量考核評價，規(guī)范評估工作行為。應(yīng)組織評估人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，確保評估人員熟悉長護(hù)險相關(guān)政策、掌握評估技能，提高評估專業(yè)水平。失能等級評估人員除具備規(guī)定的基本條件外，應(yīng)按規(guī)定參加失能等級評估人員培訓(xùn)考核合格后上崗。

 

　　第十八條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門建立長期護(hù)理保險失能等級評估人員庫，并納入統(tǒng)籌區(qū)長期護(hù)理保險失能等級評估管理系統(tǒng)，管理和使用按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、集中管理、區(qū)域共用、動態(tài)更新、隨機(jī)抽取”的原則，滿足統(tǒng)籌區(qū)失能等級評估需求。

 

　　評估員或評估專家有以下行為之一的，退出評估人員庫，不可再從事長期護(hù)理保險失能等級評估工作。

 

　　（一）提供虛假評估信息和虛假評估意見的；

 

　?。ǘ├寐殑?wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的；

 

　?。ㄈo正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

 

　?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他情形。

 

　　第十九條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關(guān)記錄、評估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等檔案的留存歸檔。評估服務(wù)協(xié)議期滿或終止前，應(yīng)及時將檔案完整移交至統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

 

　　第二十條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長期護(hù)理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。不得向任何機(jī)構(gòu)或個人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。

 

　　第二十一條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險失能等級評估相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員編碼信息動態(tài)維護(hù)工作。

 

　　第二十二條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)主動配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查、評估結(jié)論抽審、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并配合提供相關(guān)材料。

 

　　第二十三條  定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時告知。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。信息變更后，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不符合本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)解除評估服務(wù)協(xié)議。

 

　　第二十四條  失能等級評估費(fèi)應(yīng)根據(jù)評估經(jīng)營成本、評估市場規(guī)模、評估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)分布等情況，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門合理確定并動態(tài)調(diào)整，鼓勵各地探索費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)市場化的形成機(jī)制。建立初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估、爭議復(fù)評、抽查復(fù)評、稽核復(fù)評等評估費(fèi)科學(xué)合理分擔(dān)機(jī)制。

 

　?。ㄒ唬┏醮卧u估。是指定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)按規(guī)定對首次申請評估的參保人進(jìn)行的評估。符合長護(hù)險待遇享受條件的初次評估費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)。

 

　?。ǘ顟B(tài)變更評估。是指在上次評估結(jié)論出具滿6個月后，參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化申請狀態(tài)變更的評估。狀態(tài)變更評估結(jié)論與原評估結(jié)論不一致并符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)；狀態(tài)變更評估結(jié)論與原評估結(jié)論一致，或與原評估結(jié)論不一致但不符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費(fèi)由申請人承擔(dān)。

 

　　（三）期末評估。是指重度失能等級評估結(jié)論2年評估有效期屆滿前，對原待遇享受參保人進(jìn)行的評估。期末評估費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)。

 

　?。ㄋ模幾h復(fù)評。是指申請人對評估結(jié)論有異議的，在收到評估結(jié)論書之日起5個工作日內(nèi)申請重新評估。爭議復(fù)評結(jié)論與原評估結(jié)論不一致并符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)；爭議復(fù)評結(jié)論與原評估結(jié)論一致，或與原評估結(jié)論不一致但不符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費(fèi)由申請人承擔(dān)。

 

　?。ㄎ澹┏椴閺?fù)評。是指統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化，可能影響待遇享受情況而重新進(jìn)行的評估。抽查復(fù)評費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)。

 

　?。┗藦?fù)評。是指第三人對公示的評估結(jié)論存在異議的，在公示期內(nèi)實(shí)名反映情況，對公示的異議對象開展的復(fù)評。稽核復(fù)評費(fèi)由長期護(hù)理保險基金承擔(dān)。

 

　　失能等級評估費(fèi)按規(guī)定由評估申請人自費(fèi)的，由統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)收取。

 

　　第二十五條  對引入第三方社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)籌區(qū)，按照政府采購等相關(guān)規(guī)定，通過公開招標(biāo)等公平競爭方式引入。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在失能等級評估機(jī)構(gòu)確定、協(xié)議管理、評估費(fèi)用終審和撥付結(jié)算、監(jiān)督稽核、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，不得委托給第三方機(jī)構(gòu)。

 

 

　　第二十六條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評估服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等，建立動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

 

　　第二十七條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查、第三方評價等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，組織對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約的，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議及時處理。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如作出中止或解除評估服務(wù)協(xié)議等處理，要向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門報備。

 

　　第二十八條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)開展考核評價，結(jié)合日常監(jiān)管、年度考核、第三方評價，建立評估機(jī)構(gòu)與評估人員準(zhǔn)入、退出動態(tài)調(diào)整機(jī)制。年度考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、服務(wù)費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己嗽u價辦法由省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定。

 

　　第二十九條  醫(yī)療保障行政部門通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評估行為和協(xié)議履約情況等進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評估服務(wù)協(xié)議處理。違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

 

　　第三十條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

 

　　第三十一條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門探索建立信用管理制度，將定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員納入信用管理體系，對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和評估人員實(shí)施信用評價。

 

 

　　第三十二條  各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)專業(yè)獨(dú)立的社會化評估機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r，逐步按照政府采購有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)。

 

　　第三十三條  本細(xì)則由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2026年1月1日起施行，有效期3年。