《海南省建立長期護理保險制度實施方案》政策解讀

 

　　長期護理保險制度是我們國家應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，是為由于年老、疾病或傷殘導致生活不能自理且被評估認定為重度失能的參保人員提供基本生活照料及相關(guān)護理服務的一項社會保險制度，被稱作繼“養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育”五大社會保險之后的“第六險”。符合條件的失能人員可選擇在定點服務機構(gòu)接受護理服務，或由定點服務機構(gòu)上門提供居家護理服務。

 

 

　?。ㄒ唬┏雠_背景。主要有兩個方面。一方面是貫徹落實黨中央決策部署。黨的十八屆五中全會、十九屆五中全會接續(xù)提出“探索建立長期護理保險制度”“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”，黨的二十大明確“建立長期護理保險制度”，黨的二十屆三中全會進一步強調(diào)“加快建立長期護理保險制度”。今年7月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳專門印發(fā)了指導性意見，對建立長期護理保險制度作出了具體安排。對此，省委省政府高度重視，快速響應，及時研究出臺《海南省建立長期護理保險制度實施方案》。另一個是滿足人民群眾現(xiàn)實需要。從全國層面看，我國人口發(fā)展呈現(xiàn)老齡化、少子化、區(qū)域人口增減分化等趨勢性特征，“一人失能、全家失衡”的現(xiàn)象已經(jīng)成為困擾千家萬戶的痛點民生問題。據(jù)統(tǒng)計，截止2024年底，全國65周歲及以上老年人口2.2億，占總?cè)丝诘?5.6%，失能失智老人已超過4500萬人，平均每6名老人中就有1名需要長期照護。在過去的將近10年里，全國已有上百個城市探索并建立了長期護理保險制度，受到社會廣泛認可。從我省情況看，全省65歲及以上老年人口有124.03萬人，占全省常住人口的11.83%。據(jù)測算，我省重度失能人員已超過3萬人。我省人口老齡化加快以及失能家庭對長期護理的需求越來越迫切，亟需建立專門的保障制度予以解決。

 

　?。ǘ┲卮笠饬x。我省在全國率先實行省級統(tǒng)籌，建立長期護理保險制度，具有四個方面的重大意義。一是我省積極應對國家人口老齡化戰(zhàn)略，保障失能老年人長期護理基本需求，以人口高質(zhì)量發(fā)展推進中國式現(xiàn)代化的必要要求；二是我省堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，更好保障和改善民生，進一步健全社會保障體系、補齊民生短板的重大制度安排；三是我省高標準建設自由貿(mào)易港，培育經(jīng)濟發(fā)展新動能，促進康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)和銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)鍵舉措；四是我省大力發(fā)展社會主義先進文化，弘揚孝悌忠信、孝老愛親中華傳統(tǒng)美德的具體體現(xiàn)。

 

 

　　總體目標是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，建立與我省經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的長期護理保險制度，更好滿足失能人員長期護理基本保障需求，減輕失能人員及其家庭長期護理經(jīng)濟負擔。

 

　　遵循的原則是：一是堅持單獨險種、獨立運行。長期護理保險制度保持獨立運行，分類管理，與其他社會保險制度有效銜接。二是堅持省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理。長期護理保險制度實行省級統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、籌資模式統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、失能評估統(tǒng)一、護理服務統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一。三是堅持同步實施，統(tǒng)籌推進。自實施之日起，全省全面鋪開建立長期護理保險制度，職工和居民同步啟動、城市與農(nóng)村全域覆蓋。四是堅持責任分擔，保障基本。充分考慮根據(jù)我省經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，堅持盡力而為，量力而行，責任分擔，同時，合理確定籌資標準、保障范圍和待遇水平，形成責任共擔的資金籌資機制和公平適度的待遇保障機制。五是堅持機制創(chuàng)新，社會參與。堅持政府引導與市場運作相結(jié)合，鼓勵慈善、救助等各種社會力量參與，構(gòu)建多層次、可持續(xù)的長期護理保障體系。

 

　　主要任務是：逐步形成全省統(tǒng)一的多元籌資、待遇標準、需求評估、護理服務、智能監(jiān)管、經(jīng)辦管理等六大體系，建立健全全省統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體的長期護理保險制度。

 

 

　　《實施方案》主要從籌資渠道、籌資標準、繳費方式等方面明確如何籌集資金。

 

　　一是籌資渠道，主要解決從哪籌的問題。統(tǒng)一覆蓋用人單位（包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會組織）及其單位職工、退休人員、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員等和參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、非就業(yè)城鄉(xiāng)居民。

 

　　二是籌資標準，主要解決籌多少的問題。遵循“以收定支、收支平衡”的原則，明確各方責任，建立“單位+個人+財政”等多元籌資渠道。繳費人群主要區(qū)分為單位職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民等四類，繳費的總體原則是堅持低水平起步。第一類是單位職工。繳費費率為0.3%，由單位和個人各分擔0.15%，繳費基數(shù)與基本醫(yī)療保險保持一致。我省采用平移費率的方法，單位繳長期護理保險0.15%的同時，基本醫(yī)療保險繳費費率降低0.15%，即從6%降為5.85%，實際上單位不需要額外增加繳費。據(jù)此測算機關(guān)事業(yè)單位職工平均繳費每月約12元、企業(yè)職工約9元。第二類是退休人員。明確了原單位不繳費，個人繳費費率為0.15%，繳費基數(shù)是個人基本養(yǎng)老金，據(jù)此測算退休人員個人每月平均繳費約5元。第三類是靈活就業(yè)人員。繳費費率為0.3%，繳費基數(shù)為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%，為了減輕個人繳費壓力，我省相應降低了其基本醫(yī)療保險繳費費率0.15%，即從5%調(diào)整為4.85%。據(jù)此測算，靈活就業(yè)人員所繳納的費用，與原來相比，個人每月實際只需多出2元。第四類是城鄉(xiāng)居民。在建制初期繳費費率為0.15%，繳費基數(shù)為全省上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，財政與個人同比例分擔。以2026年參保人群為例，個人繳費26元，各級財政合計給予補助26元，用于城鄉(xiāng)居民個人普惠性參保補貼。

 

　　三是繳費方式，主要解決怎么籌的問題。原則上長期護理保險費隨基本醫(yī)療保險費一同繳納，但不同人群繳納方式不一樣。一是單位職工。由用人單位和個人共同繳費，單位部分由用人單位自行向稅務部門申報，個人部分由用人單位按月代扣代繳。二是退休人員。只繳納個人應繳部分，優(yōu)先從其個人醫(yī)保賬戶代扣代繳，個人醫(yī)保賬戶不能扣款或余額不足的，再從個人基本養(yǎng)老金中代扣代繳。三是靈活就業(yè)人員。按月或按季度（季內(nèi)）繳納長期護理保險費。四是城鄉(xiāng)居民。長期護理保險與基本醫(yī)療保險一同繳費。此外，對困難人群個人繳費部分，政府予以分類資助，具體資助標準比照我省基本醫(yī)保資助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？紤]18周歲以下人員失能發(fā)生率較小，且基本尚未獨立生活，明確18周歲以下人員跟隨父母或法定撫養(yǎng)人等參保，不單獨籌資。孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等無法跟隨參保的，可視同參保。

 

 

　　《實施方案》主要從保障對象、待遇標準、保障內(nèi)容等方面明確。

 

　　一是明確了保障對象。起步初期主要聚焦保障重度失能參保人員，按規(guī)定參保繳費且失能狀態(tài)長期持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的重度失能人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

 

　　二是明確了待遇標準。全省統(tǒng)一基準待遇標準，待遇不設起付標準。按照權(quán)責對等原則，城鎮(zhèn)從業(yè)人員與非就業(yè)城鄉(xiāng)居民依據(jù)繳費標準不同，待遇標準保持適度差異，長期護理服務基金支付比例按城鄉(xiāng)居民參保的約50%，按職工參保的基金支付比例約70%，退休人員享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員同等待遇標準執(zhí)行?；饌€人年度最高支付限額不超過統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%。符合條件的參保人享受護理服務的方式主要包括居家上門護理、社區(qū)護理、機構(gòu)護理等三種。居家上門護理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1449元、居民不超過1190元；社區(qū)護理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1209元、居民不超過893元；機構(gòu)護理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1302元、居民不超過977元?；鹬饕Ц蹲o理服務項目，不直接向失能人員發(fā)放現(xiàn)金。

 

　　三是明確了保障內(nèi)容。長期護理保險的護理范圍嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一制定的長期護理保險服務項目目錄，包括基礎護理服務和日常照護服務兩大類共36項。生活照料類包括協(xié)助進食/水及指導（含管飼飲食）、協(xié)助排泄、人工取便、失禁照護、人工肛門/便袋護理、洗發(fā)、理發(fā)、口腔清潔（包含義齒）、指/趾甲護理、擦浴、沐浴、整理床單位（床鋪）、協(xié)助更衣及指導、體位管理、生活功能訓練及指導、協(xié)助翻身叩背排痰、壓瘡預防護理及指導、協(xié)助給藥、生命體征測量、安全防護及指導等20項；醫(yī)療護理類包括吸痰、氧氣吸入、常規(guī)換藥、霧化吸入、灌腸、置管（胃管）、導尿（留置導尿）、快速血糖測定、一般物理降溫、造口（造痿）護理、氣管切開護理、深靜脈置管護理、認知功能訓練、運動功能訓練、吞咽功能訓練、言語功能訓練等16項。

 

 

　　《實施方案》主要從評估管理、支付管理、基金管理和監(jiān)管經(jīng)辦管理等方面，構(gòu)建全鏈條的管理運行機制。

 

　　一是規(guī)范統(tǒng)一評估管理。評估管理是長期護理保險制度管理運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)?！秾嵤┓桨浮访鞔_將按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標準（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）相關(guān)規(guī)定組織開展長期護理保險失能等級評估工作。具體評估條件、評估流程、評估標準等，配套文件另行制定。

 

　　二是加強護理機構(gòu)管理。明確全省將統(tǒng)一對長期護理服務機構(gòu)實行定點管理，并鼓勵符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設立獨立的護理病區(qū)及護理床位，解決服務獲得可及性問題。同時，加強長期護理人才隊伍建設，解決誰來提供服務的問題。

 

　　三是優(yōu)化經(jīng)辦管理服務。經(jīng)辦管理是確保制度落地見效“最后一公里”?！秾嵤┓桨浮访鞔_要依法依規(guī)通過公開招標等方式引入社會力量參與經(jīng)辦管理服務，加強定點評估機構(gòu)和護理服務機構(gòu)協(xié)議管理，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的文書體系，完善考核評價和激勵約束機制，提升管理服務質(zhì)效。

 

　　四是探索支付管理機制。提出要建立質(zhì)量評價機制和費用控制激勵約束機制，建立符合長期護理服務特點的支付機制和協(xié)商談判機制以及定點機構(gòu)的申請、考核退出機制。

 

　　五是強化基金監(jiān)督管理。明確基金納入社會保障財政專戶，單獨建賬、單獨管理、?？顚Ｓ茫⒓訌娯敃O(jiān)督和審計監(jiān)督，確?；鸢踩?；同時，建立健全監(jiān)管體系，強化評估及護理服務行為監(jiān)管，通過各種方式加強監(jiān)管力度，堅決守住基金安全底線。

 

 

　　《實施方案》明確，在國家長期護理保險跨省異地結(jié)算政策框架下，研究制定符合我省實際的長期護理保險跨省異地結(jié)算政策，為跨省長期異地居住人員在海南省享受長期護理保險待遇提供政策保障。從長期護理保險制度實施之日起，省外長期居住我省的“候鳥”“旅居”等人群（省外已參保或退休職工除外）可以在我省同步參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險，享受我省各項待遇，后續(xù)將根據(jù)國家有關(guān)要求以及結(jié)合我省當前人口流動和參?？缡‘惖刈o理需要，探索研究提出跨統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地享受待遇等專門辦法。

 

 

　　全省將從2026年1月1日起統(tǒng)一實施長期護理保險制度，職工長期護理保險費與基本醫(yī)療保險費同步繳費，城鄉(xiāng)居民長期護理保險費在集中征繳期與基本醫(yī)療保險費共同繳費。2026年，職工從1月1日開始繳費，居民集中征繳期繳費自2025年11月15日起，2026年2月28日止。

 

 

 

　　社會保險遵循“大數(shù)法則”和“共濟原則”兩個基本點，它需要匯聚全社會力量形成保障合力。長期護理保險若實行單獨繳費，可能會存在選擇性繳費的風險，當前有現(xiàn)實需要的群眾會主動參保，暫無需要的有些群眾不想?yún)⒈?，這樣一來，基金難以收支平衡，最終無法為失能人群提供穩(wěn)定保障。只有通過“大數(shù)法則”攤薄個體繳費成本，才能讓制度持續(xù)良性運轉(zhuǎn)，這和其他社會保險參保邏輯一致，是公共保障的必要設計。

 

　　海南實行基本醫(yī)療保險與長期護理保險共同繳費、全民參保，一方面是貫徹落實國家制度要求和社會保險本質(zhì)內(nèi)涵需要。另一方面也能利民便民，老百姓無需單獨辦理長期護理保險參保登記繳費手續(xù)，避免“來回跑”“多頭繳”，減輕參保負擔，節(jié)約人力時間成本。

 

 

　　長期護理保險制度從頂層設計上就將所有人群置于統(tǒng)一的制度框架下，實現(xiàn)全民覆蓋、體現(xiàn)權(quán)責對等。長期護理保險保障的失能人員，老年人占到八成以上，是最大的受益群體，長期護理保險基金大部分會用在老年人身上，只有老年人都履行繳費的社保責任與義務，才能更好享有社保權(quán)利，這是社保制度的核心邏輯。

 

 

　　長期護理保險繳費遵循繳費費款所屬期原則，以每年12月31日為界限，凡年滿18周歲的，則需要繳納費款所屬期為下年度的長期護理保險費，未滿18周歲的都不需要繳納費款所屬期為下年度的長期護理保險費。以2026年繳費為例，將2025年12月31日作為判定是否年滿18周歲的界限，也就是說凡是2007年12月31日（含）以前出生的人員均要繳納2026年度長期護理保險費，2008年1月1日（含）以后出生的，都不需要繳納2026年度長期護理保險費。