貴州進一步加強查處涉嫌騙取醫(yī)保基金案件線索行刑銜接工作

　　各市（自治州）醫(yī)療保障局、公安局，省醫(yī)保事務(wù)中心：

 

　　為建立健全行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，依法懲處騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨椋鶕?jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》以及《國家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ返鹊囊?guī)定，現(xiàn)就全省進一步加強涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣€索行刑銜接工作通知如下：

 

 

　　醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要進一步提高政治站位，高度重視查處涉嫌騙保案件線索行刑銜接工作。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，明確職責(zé)分工。做好案件線索辦理各環(huán)節(jié)的銜接，切實形成合力，依法打擊騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，切實守護好人民群眾的“治病錢、救命錢”。

 

 

　　醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)要嚴(yán)格按照職責(zé)權(quán)限，切實做好涉嫌騙取醫(yī)保基金案件及線索的調(diào)查、移送、立案、偵查和處理等工作，做到應(yīng)移盡移，應(yīng)收盡收。

 

　　醫(yī)療保障行政部門在各類檢查中，發(fā)現(xiàn)違法事實清楚、證據(jù)確鑿的，應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)作出處理、處罰。對發(fā)現(xiàn)的單位或個人涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣?、線索，應(yīng)當(dāng)依法向公安機關(guān)移送，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任追究。

 

　　公安機關(guān)按照《中華人民共和國刑事訴訟法》《公安機關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》等有關(guān)要求對醫(yī)療保障行政部門移送的醫(yī)保騙保犯罪線索進行調(diào)查，必要時可請相關(guān)部門予以協(xié)助并提供相關(guān)證據(jù)材料，對涉嫌犯罪的及時立案偵查。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)積極配合辦案機關(guān)調(diào)取相關(guān)證據(jù)，做好證據(jù)的固定和保管工作。

 

 

　　醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)要按照《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)要求，規(guī)范案件、線索移送。

 

　?。ㄒ唬┮扑头秶?。醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有《騙取醫(yī)?；鸢讣ň€索）移送情形》（附件1）所列行為，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機關(guān)移送。移送形式分為案件移送及線索移送兩種，案件移送為醫(yī)療保障行政部門立案查處涉嫌騙保的案件，將相關(guān)部分進行移送；線索移送主要分為如下兩種情形：一是醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌騙保線索，經(jīng)初核研判，線索有較明確的受害人或騙保嫌疑人且造成了醫(yī)保基金損失的。二是經(jīng)醫(yī)療保障行政部門初核或評估，存在受執(zhí)法權(quán)所限獲取關(guān)鍵證據(jù)困難，或核查過程中某些證據(jù)資料可能存在損毀、滅失的風(fēng)險且難以復(fù)制、再次提取的，或騙保嫌疑人等關(guān)鍵人員不予配合、逃逸、潛藏導(dǎo)致核查工作無法進行等相關(guān)情況需請公安機關(guān)提前介入的，移送線索后可采取聯(lián)合或協(xié)同的方式開展線索核查。

 

　?。ǘ┮扑娃k理。執(zhí)行屬地管理原則，按照“誰查處、誰移送”的要求，由查辦案件、線索的醫(yī)療保障行政部門向所在地公安機關(guān)進行移送。公安機關(guān)依照《公安機關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》等對案件管轄的規(guī)定執(zhí)行。

 

　　醫(yī)療保障行政部門在案件調(diào)查、線索核查中發(fā)現(xiàn)存在涉嫌騙保行為的，應(yīng)提出案件、線索書面報告，報本部門主要負責(zé)人批準(zhǔn)，本部門主要負責(zé)人應(yīng)當(dāng)自接到報告之日起3日內(nèi)作出批準(zhǔn)移送或者不批準(zhǔn)移送的決定。決定經(jīng)批準(zhǔn)后，于24小時內(nèi)向同級公安機關(guān)移送。移送案件時已經(jīng)作出行政處罰決定的，應(yīng)將行政處罰決定書一并抄送。

 

　　移送材料包括線索移送函、《涉嫌犯罪案件移送書》（附件2）、騙取醫(yī)?；鹕嫦臃缸铩栋讣{(diào)查報告》（附件3）、《線索核查報告》（附件4）、涉案物品清單及有關(guān)書證、物證、錄音、錄像、檢驗檢測報告、鑒定結(jié)論及其他有關(guān)涉嫌犯罪的材料。

 

　?。ㄈ┌讣邮?。公安機關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，應(yīng)當(dāng)予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執(zhí)）》（附件5）上簽字。公安機關(guān)認為移送的材料不全的，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時以內(nèi)通知移送的醫(yī)療保障行政部門在3日內(nèi)補正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機關(guān)認為醫(yī)療保障行政部門移送的案件不屬于本機關(guān)管轄的，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機關(guān)，并書面告知移送的醫(yī)療保障行政部門。

 

　?。ㄋ模┝笇彶?。公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復(fù)雜案件，經(jīng)縣級及以上公安機關(guān)負責(zé)人批準(zhǔn)，立案審查期限可以延長至30日。認為有犯罪事實，應(yīng)追究刑事責(zé)任的，依法立案。公安機關(guān)作出立案或者不予立案決定，應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書面告知移送的醫(yī)療保障行政部門。決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)療保障行政部門對于公安機關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機關(guān)提出復(fù)議（附件6），也可以建議檢察機關(guān)依法進行立案監(jiān)督。

 

　　接到醫(yī)療保障行政部門移送線索的，公安機關(guān)按照《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，開展初查、立案、偵查、告知等有關(guān)工作。

 

　?。ㄎ澹┬畔⒒ネê偷怯浗y(tǒng)計。醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)在案件、線索辦理過程中，應(yīng)加強溝通、協(xié)商，如遇重要情況需上級部門協(xié)調(diào)解決的，填寫《報請**（上級）醫(yī)保局/公安（部門）指導(dǎo)解決案件/線索信息表》（附件7）報上級部門處理。各承辦單位要做好移送案件線索的日常登記、統(tǒng)計《案件/線索移送統(tǒng)計表》（附件8）留存?zhèn)溆?，?guī)范管理避免遺漏。

 

　?。┳龊梅聪蛐行蹄暯印９矙C關(guān)對發(fā)現(xiàn)的違法行為，經(jīng)審查，沒有犯罪事實，或者立案偵查后認為犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責(zé)任，但依法應(yīng)當(dāng)追究行政責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)及時將案件移送同級醫(yī)療保障行政部門依法進行處理，做好反向行刑銜接。

 

 

　　醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要不斷完善、深化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管協(xié)同機制，發(fā)揮部門優(yōu)勢，不斷提升打擊欺詐騙保工作質(zhì)效。

 

　?。ㄒ唬┏浞致?lián)動，用好聯(lián)席會議制度。聚焦打擊欺詐騙保，充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用。聚焦綜合監(jiān)管協(xié)同機制中心任務(wù)，組織研究商議醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管重大事項，研究審定醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管專項檢查，研究解決醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，研究部署醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管重大案件的查處。同時加強情況通報，及時通報和交換相關(guān)信息，實現(xiàn)信息共享。

 

　　醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)聯(lián)席會議機制，要互通案件辦理及綜合監(jiān)管協(xié)同工作情況。通過完善實時預(yù)警監(jiān)測模型等舉措，不斷豐富發(fā)現(xiàn)騙保違法犯罪線索手段。加強騙保違法犯罪形勢分析、研究預(yù)防和查處的措施，依職權(quán)核查。

 

　?。ǘ┟芮袇f(xié)同，提升案件線索辦理質(zhì)量。醫(yī)療保障行政部門對應(yīng)當(dāng)移送的案件、線索，要及時向公安機關(guān)提供相關(guān)醫(yī)保信息、佐證材料和政策依據(jù)等；對移送和查處過程中，發(fā)現(xiàn)可能逃匿、轉(zhuǎn)移資金和銷毀證據(jù)等情況，要及時通報公安機關(guān)，由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門采取緊急措施予以處置。公安機關(guān)要加大對騙取醫(yī)?；鸢讣檗k力度，及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑼嘶蒯t(yī)?；饘?。醫(yī)療保障行政部門、公安機關(guān)要加強重大案件線索會商，對疑難案件線索要視情應(yīng)用評審、鑒定、司法審計等措施輔助核查調(diào)查；嚴(yán)格依法辦案，按照法定職責(zé)、權(quán)限和程序，嚴(yán)格區(qū)分罪與非罪，既要防止以罰代刑、降格處理，又要防止擴大打擊面。

 

　?。ㄈ┚劢怪攸c，加強案件跟蹤和督辦。醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)要加強案件跟蹤督辦，定期向上級部門報告騙取醫(yī)?；鸢讣闆r。探索建立和完善單位及個人騙取醫(yī)?；疬`法犯罪信息記錄和應(yīng)用機制，逐步融入社會誠信體系建設(shè)。加強騙取醫(yī)?；疬`法犯罪典型案例分析，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對于大案要案，要進行督辦。公安機關(guān)、醫(yī)療保障行政部門對于督辦案件，實行部門主要負責(zé)人負總責(zé)，組建專班辦理，確保如期完成。

 

 

　　醫(yī)療保障行政部門和公安機關(guān)要加強查處騙取醫(yī)保基金政策宣傳及典型案例曝光力度，落實舉報獎勵措施，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報騙保違法犯罪行為。營造社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，有效發(fā)揮警示教育作用。

 

　　本通知自印發(fā)之日起生效，黔醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號文件同時廢止。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

 

 

 

 

 

 

 

　　      7.報請**（上級）醫(yī)保局/公安（部門）指導(dǎo)解決案件/線索信息表.docx

 

 

　　貴州省醫(yī)療保障局

 

　　貴州省公安廳

 

　　2025年11月6日