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《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》等兩個文件摘要：
各設區(qū)市醫(yī)療保障局：
《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》和《江西省定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價規(guī)則》經(jīng)省醫(yī)療保障局2025年第12次局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局
2025年11月28日
江西省醫(yī)療保障信用管理辦法
第一章 總則
第一條 為推進醫(yī)療保障信用體系建設，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》《江西省社會信用條例》等規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信用承諾、信息歸集、信用評價、信息公開、異議處理、分類監(jiān)管、信用修復等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，運用公共信用綜合評價結果和醫(yī)療保障領域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。
第四條 醫(yī)療保障信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不得涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條 省醫(yī)療保障局統(tǒng)籌開展全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責全省醫(yī)療保障基金信用體系建設及管理，建立省醫(yī)療保障基金信用管理制度，優(yōu)化完善省醫(yī)保信息平臺綜合信用評價管理功能，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設立醫(yī)療保障信用領域所有信用主體的信用檔案、信用管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。
市（縣、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用信息管理、信用評價、信息公開、異議處理、分類監(jiān)管、信用修復，并按規(guī)定同公共信用信息平臺交換公共信用信息。
各級醫(yī)療保障行政部門可授權醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托具有資質(zhì)的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第六條 本辦法所稱信用主體主要分為機構類和個人類。
（一）機構類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構；
2.醫(yī)療保障定點零售藥店；
3.醫(yī)療保障參保單位；
4.藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)；
5.其他參與醫(yī)療保障活動的機構。
?。ǘ﹤€人類信用主體
1.定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象；
2.參保人員；
3.其他參與醫(yī)療保障活動的自然人。
第七條 信用主體應當自覺遵守法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構提供相應的數(shù)據(jù)和資料，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關行為，配合開展信用管理工作。
第八條 鼓勵各類社會組織、協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
第二章 信用承諾
第九條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會作出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。
第十條 鼓勵信用主體作出書面信用承諾，將信用承諾信息及承諾履行情況記入醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫和省公共信用信息平臺信用主體信用記錄，作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。承諾的內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金、提供合法真實有效的信用信息、自愿接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
第十一條 信用承諾將納入信用主體信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第三章 信用信息歸集
第十二條 信用信息指信用主體在履行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的涉及信用主體信用狀況的信息。信用主體的信用信息包括以下內(nèi)容：
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構。機構名稱、機構編號、統(tǒng)一社會信用代碼，醫(yī)保辦負責人姓名、證件號碼及證件類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，醫(yī)院等級、開始和結束時間，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
?。ǘ┒c零售藥店。機構名稱、機構編號、統(tǒng)一社會信用代碼，醫(yī)保辦負責人姓名、證件號碼及證件類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，開始和結束時間，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
?。ㄈ﹨⒈挝?。單位名稱、機構編號、統(tǒng)一社會信用代碼、單位類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
?。ㄋ模┧幤泛歪t(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)。企業(yè)名稱、機構編號、統(tǒng)一社會信用代碼，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話等信息；
?。ㄎ澹┒c醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象，主要包括：
1.定點醫(yī)藥機構負責人。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構名稱、職務等信息；
2.醫(yī)保醫(yī)師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構名稱、醫(yī)保醫(yī)師編碼、主執(zhí)業(yè)機構編號、所屬機構、醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、醫(yī)保醫(yī)師專業(yè)技術職務，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
3.醫(yī)保護士。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構名稱護士專業(yè)技術職務，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
4.醫(yī)保技師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構名稱、技師專業(yè)技術職務，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
5.醫(yī)保藥師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構名稱、藥師執(zhí)業(yè)類別、藥師專業(yè)技術職務，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
6.定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)?；鹗褂闷渌嚓P工作人員。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、職務、執(zhí)業(yè)定點機構名稱等信息。
?。﹨⒈Ｈ藛T。姓名、身份證號碼、居住地址、聯(lián)系電話，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼，參保狀態(tài)、單位名稱和地址等信息；
?。ㄆ撸┢渌庞眯畔?。
第十三條 信用信息通過以下途徑采集：
?。ㄒ唬┽t(yī)保信用主體按照信用體系建設的要求主動提供；
（二）醫(yī)療保障部門從醫(yī)保信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)等業(yè)務系統(tǒng)提??；
?。ㄈ┽t(yī)療保障部門從日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查和督查活動、群眾舉報、書面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查中獲??；
?。ㄋ模┽t(yī)療保障部門從公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺數(shù)據(jù)共享；
?。ㄎ澹┢渌弦?guī)定的采集途徑。
第十四條 信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合醫(yī)療保障部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第四章 信用評價
第十五條 醫(yī)療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期，周期內(nèi)實行信用動態(tài)管理。
第十六條 在一個評價周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
（一）定點醫(yī)藥機構
1.醫(yī)保服務協(xié)議管理不滿12個月的；
2.已解除醫(yī)保服務協(xié)議管理的；
3.暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可證的；
4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應參加評定的情形。
?。ǘ┒c醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象
1.醫(yī)保支付資格不滿12個月的；
2.暫?；虻蹁N職業(yè)資格證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應參加評定的情形。
第十七條 省醫(yī)療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規(guī)則，明確不同信用主體的信用評價指標和評分規(guī)則、評價方式、信用等級等內(nèi)容，并根據(jù)監(jiān)督管理實際逐步推動建立完善。全省使用統(tǒng)一的信用評價規(guī)則對信用主體動態(tài)進行醫(yī)療保障信用評價，評價結果的動態(tài)變化作為信用記錄存檔。
第十八條 醫(yī)療保障信用評價采取積分制，信用積分及其相應等級反映信用主體的綜合信用狀態(tài)。信用主體的信用等級分為A（優(yōu)級）、B（良級）、C（中級）、D（差級）四個等級。信用主體發(fā)生失信行為后，直接進行評級。期末分數(shù)清零后進入下一周期重新計算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第五章 信息公開
第十九條 各級醫(yī)療保障行政部門應當建立健全信用信息公開制度，及時公開信用主體的信用信息。
第二十條 公開醫(yī)療保障基金使用信用主體信用信息不得危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全和社會穩(wěn)定，不得泄露國家秘密，不得侵犯商業(yè)秘密和個人隱私。
第二十一條 各級醫(yī)療保障部門應當通過提供網(wǎng)站查詢方式為信用主體提供實時查詢服務。
第六章 信用異議處理
第二十二條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。
（一）認為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的；
?。ǘπ庞迷u價結果存在異議的；
（三）認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關的商業(yè)秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的；
?。ㄋ模┱J為其不良行為信息被超期限使用的；
（五）違法失信行為已糾正，依法依規(guī)應當變更其信用信息的；
?。┢渌ǘ☉斪兏庞眯畔⑶樾蔚?。
第二十三條 異議申請應向信用評價結果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。
第二十四條 信用主體對公布的信用評價結果有異議的，應當在信用評價結果公布后15個工作日內(nèi)書面提出申請（詳見附件1），說明理由并提供相關證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門收到異議申請后，屬于本單位處理范圍的，應當自收到異議申請之日起3個工作日內(nèi)完成處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應當自收到異議申請之日起7個工作日內(nèi)完成核查并處理。處理結果應當書面通知異議申請人（詳見附件2）。異議處理需要進行檢驗、檢測、鑒定或者專家評審的，所需時間不計入異議申請辦理時間。
第七章 信用分類監(jiān)管
第二十五條 根據(jù)定點醫(yī)療機構的信用評價結果進行分級管理：
?。ㄒ唬π庞玫燃壴u定為A級的定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施：
1.在符合預付條件的基礎上優(yōu)先通過醫(yī)保結算費用預付金申請；
2.當年年終總控決算時，可在原擬定標準上提高醫(yī)療費用超額補償比例；
3.實施包容審慎監(jiān)管，以全面自治為主，除投訴舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題、轉(zhuǎn)辦交辦案件線索、國家飛行檢查和省飛行檢查及法律法規(guī)另有規(guī)定外，根據(jù)實際情況可不主動實施現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)“無事不擾”；合理降低“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，可采取書面檢查、網(wǎng)絡監(jiān)測等非現(xiàn)場檢查措施；
4.在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
5.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他激勵措施。
（二）對信用等級評定為B級的定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，給予以下措施：
1.年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制指標執(zhí)行年度正常預算；
2.實施常規(guī)監(jiān)管，保持正常監(jiān)管頻率，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；“雙隨機、一公開”監(jiān)管按常規(guī)比例和頻次抽取，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
（三）對信用等級評定為C級的定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.編制次年總控預算時，信用評分可作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時調(diào)減醫(yī)療費用預算額度；
2.實行重點監(jiān)管，提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；適當提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；開展專項整治時列入重點關注對象；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
?。ㄋ模π庞玫燃壴u定為D級的定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.約談相關負責人，督促限期整改；
2.在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構類信用主體失信信息；
3.實行嚴格監(jiān)管，大幅提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測，增加監(jiān)測次數(shù)；有針對性地大幅度提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，嚴格實行現(xiàn)場檢查等全方位檢查，必要時主動實施檢查；開展專項整治時列入重點整治對象；
4.編制次年總控預算時，信用評分可作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時調(diào)減醫(yī)療費用預算額度；
5.暫停撥付或收回醫(yī)保預付金；
6.當年年終總控決算時，可在原擬定標準上降低醫(yī)療費用超額補償比例；
7.通報衛(wèi)生健康等行政主管部門，并與主管部門對其開展信用聯(lián)動管理；
8.連續(xù)兩年被評為D級定點醫(yī)療機構的，由經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議，取消定點資格，按規(guī)定移交同級衛(wèi)生健康部門依法依規(guī)處理；
9.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十六條 根據(jù)定點零售藥店的信用評價結果進行分級管理：
?。ㄒ唬π庞玫燃壴u定為A級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時可優(yōu)先償付質(zhì)量保證金；
2.實施包容審慎監(jiān)管，以全面自治為主，除投訴舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題、轉(zhuǎn)辦交辦案件線索、國家飛行檢查和省飛行檢查及法律法規(guī)另有規(guī)定外，根據(jù)實際情況可不主動實施現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)“無事不擾”；合理降低“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，可采取書面檢查、網(wǎng)絡監(jiān)測等非現(xiàn)場檢查措施；
3.在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
4.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他激勵措施。
?。ǘπ庞玫燃壴u定為B級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，給予以下措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時執(zhí)行年度正常質(zhì)量保證金償付比例；
2.實施常規(guī)監(jiān)管，保持正常監(jiān)管頻率，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；“雙隨機、一公開”監(jiān)管按常規(guī)比例和頻次抽取，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
?。ㄈπ庞玫燃壴u定為C級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時可下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
2.實行重點監(jiān)管，提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；適當提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；開展專項整治時列入重點關注對象；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
?。ㄋ模π庞玫燃壴u定為D級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.約談相關負責人，督促限期整改；
2.在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構類信用主體失信信息；
3.實行嚴格監(jiān)管，大幅提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測，增加監(jiān)測次數(shù)；有針對性地大幅度提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，嚴格實行現(xiàn)場檢查等全方位檢查，必要時主動實施檢查；開展專項整治時列入重點整治對象；
4.醫(yī)療保險年度年終清算時下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
5.通報市場監(jiān)督管理等相關部門，并與相關部門對其開展信用聯(lián)動管理；
6.連續(xù)兩年被評為D級定點藥店的，由經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議，取消其定點資格，按規(guī)定移交同級市場監(jiān)督管理部門依法依規(guī)處理；
7.若同一連鎖藥店旗下占比超出20%的分店信用等級為D級，則針對品牌下所有分店進行督查整改；
8.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十七條 根據(jù)信用評價結果，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象進行分級管理：
?。ㄒ唬υu價結果為A的醫(yī)保支付資格管理對象予以公示、宣傳，記入相關工作人員信用檔案，推薦定點醫(yī)藥機構內(nèi)部績效考核中給予加分獎勵，同等條件下優(yōu)先推薦到國家級和納入省級醫(yī)保專家?guī)欤?/div>
（二）對評價結果為B的醫(yī)保支付資格管理對象予以正常管理；
?。ㄈυu價結果為C、D的醫(yī)保支付資格管理對象，可按規(guī)定暫停或終止其醫(yī)保支付資格，并移交同級衛(wèi)生健康部門處理。屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，取消其專家?guī)斐蓡T資格。
第二十八條 藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)按照《國家醫(yī)療保障局關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》進行管理。
第二十九條 各級醫(yī)療保障部門對信用等級為C或D的參保單位進行重點關注，發(fā)現(xiàn)用人單位有下列行為之一的，責令改正；逾期不改正的，對用人單位依法處以行政處罰，并下調(diào)信用等級：
（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫(yī)療保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款；
?。ǘ┯萌藛挝晃窗磿r足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第三十條 各級醫(yī)療保障部門應在各自職權范圍內(nèi)對信用等級為A或B的參保人提供“容缺受理”“綠色通道”等便捷的醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦服務；對信用等級為C或D的參保人的醫(yī)保基金使用情況醫(yī)療費用報銷進行重點關注；發(fā)現(xiàn)參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了下列行為之一的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月，并下調(diào)信用等級：
?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫(yī)療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的；
?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
第三十一條 醫(yī)療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。信用等級為A的信用主體確定為醫(yī)療保障守信名單，推送至江西省公共信用信息平臺聯(lián)合激勵；信用等級為D的信用主體確定為醫(yī)療保障失信名單，推送至江西省公共信用信息平臺聯(lián)合懲戒。
第八章 信用修復
第三十二條 信用修復是指失信行為主體在主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件后，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十三條 失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫(yī)療保障部門提出書面修復申請。
失信的信用主體應提供完整、真實、合法的書面信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
第三十四條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起，未滿3個月的；
?。ǘ┦胖黧w信用修復限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；
?。ㄈ┮婪ㄒ酪?guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第三十五條 失信主體向作出信用評價的醫(yī)療保障部門提出書面信用修復申請并提交以下材料：
?。ㄒ唬┬庞眯迯蜕暾埍恚ㄔ斠姼郊?）和信用修復承諾書；
?。ǘ┻`法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關證明材料。
失信主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請信用修復的資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 醫(yī)療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見。對于符合信用修復條件的在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日；公示期滿無異議的，予以信用修復（詳見附件4），同時將修復后的信息推送到江西省公共信用信息平臺。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（詳見附件5）。
第九章 監(jiān)督管理
第三十七條 醫(yī)療保障部門及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權益的相關人員，要嚴肅追究責任。
第十章 附則
第三十八條 國家有關文件對醫(yī)療保障信用管理有其他規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十九條 本辦法由江西省醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十條 本辦法自印發(fā)之日起施行。
附件：1.醫(yī)療保障信用評價異議信息處理申請表
2.醫(yī)療保障信用評價異議信息處理結果反饋單
3.醫(yī)療保障信用修復申請表
4.醫(yī)療保障不予信用修復告知書
5.醫(yī)療保障信用修復確認通知書
江西省定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價規(guī)則
第一條 為指導各地進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價工作，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》等相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)則。
第二條 信用等級評定應當遵循“合法合規(guī)、公平公正、審慎認定、客觀真實”的原則。
第三條 定點醫(yī)藥機構信用評價實行百分制，依據(jù)江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構績效分級管理評估得分，進行信用等級評定?？冃Э己嗽u估得分85分（含）以上的，評為A級（優(yōu)級）；得分70分（含）-85分（不含）的，評為B級（良級）；得分60分（含）-70分（不含）的，評為C級（中級）；得分在60分以下的，評為D級（差級）。
第四條 定點醫(yī)藥機構有下列行為之一的，認定為存在負面情形。
?。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
?。ǘ﹤卧臁⒆冊?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
?。ㄈ┨摌嬦t(yī)藥服務項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
（五）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第五條 依據(jù)《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》第十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構存在第四條所列情形之一的，且被醫(yī)保部門給予行政處罰的，信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第六條 一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到該機構醫(yī)保支付資格管理對象總數(shù)50%以上的，該機構信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第七條 定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象信用等級實行積分制，依據(jù)《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》記分情況，進行信用等級評定。
?。ㄒ唬┒c醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)未被記分的，該年度信用等級評定為A級。
（二）定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記1-8分的，該年度信用等級評定為B級。
（三）定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記9-11分的，該年度信用等級評定為C級。
（四）定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記12分的，該年度信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第八條 定點醫(yī)藥機構信用評價，應當于分級考核評分結果出來后10個工作日完成信用等級評價工作。定點醫(yī)藥機構負面情形的認定應當以各級醫(yī)療保障部門行政處罰決定書為依據(jù)。醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價應當以當年度累計計分情況為依據(jù)。醫(yī)療保障行政部門應當在行政處罰決定書作出后10個工作日內(nèi)完成失信等級評價工作。
第九條 對于信用等級評定為C級及以下的信用主體，及時告知當事人作出信用等級評定的事由、依據(jù)、相應等級的懲戒措施提醒以及當事人依法享有的權利。
第十條 醫(yī)療保障行政部門應當按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，做好信用異議受理工作。
第十一條 醫(yī)療保障行政部門應當按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，做好信息公開，對于信用等級評定為D級的信用主體，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會公開信用信息，公示期1年。
第十二條 醫(yī)療保障行政部門應當按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，根據(jù)定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保支付資格管理對象的信用評價結果進行分類管理。
第十三條 失信定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保支付資格管理對象一般失信公示三個月以后，符合《江西省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》信用修復規(guī)定的，可以向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復申請。醫(yī)療保障行政部門按照相關規(guī)定進行信用修復，信用修復結果共享至同級公共信用信息系統(tǒng)。
第十四條 失信信息有效期自失信行為認定之日起計算。
第十五條 本規(guī)則與上級規(guī)定不符的，依照上級相關規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本規(guī)則由江西省醫(yī)療保障局負責解釋。
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