江西開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

 

　　為進一步推動我省醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，助推全省醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕15號）精神，經(jīng)研究，決定在全省開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

 

 

　　堅持“統(tǒng)一規(guī)范、數(shù)據(jù)賦能、全面綜合、實踐應(yīng)用”的原則，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合我省實際，重點圍繞《醫(yī)保綜合價值評價參考應(yīng)用場景》，從臨床有效性、安全性、經(jīng)濟性、公平性、可及性、創(chuàng)新性、患者體驗等多維度開展綜合價值評價，積極探索構(gòu)建以真實世界數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保綜合價值評價體系，為醫(yī)保待遇政策制定、醫(yī)保目錄調(diào)整、支付方式改革、醫(yī)藥價格政策制定、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理等提供科學(xué)依據(jù)，著力提升醫(yī)保基金使用效率和服務(wù)效能。

 

 

　?。ㄒ唬┖粚嵳鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)基礎(chǔ)。一是創(chuàng)建真實世界研究數(shù)據(jù)庫。按照“共建、共享、共擔(dān)”理念，依托全省醫(yī)保信息平臺創(chuàng)建真實世界研究數(shù)據(jù)庫。以實踐應(yīng)用為導(dǎo)向，推進數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治理和質(zhì)量控制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)定期報送規(guī)范化數(shù)據(jù)。積極做好國家和省級真實世界醫(yī)保綜合價值評價可信評價點數(shù)據(jù)歸集和共享，探索建立數(shù)據(jù)共享使用過程質(zhì)量反饋機制。按不同應(yīng)用場景針對性提出個性化信息需求，探索搭建不同應(yīng)用模型。全面落實數(shù)據(jù)安全主體責(zé)任，確保合法、合規(guī)、合理、安全使用數(shù)據(jù)。二是做好數(shù)據(jù)規(guī)范改造上傳。推廣九江市醫(yī)保局、宜春市醫(yī)保局在全量數(shù)據(jù)歸集、電子病歷上傳的相關(guān)做法，部署更新醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)接口，設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)督促和指導(dǎo)轄區(qū)相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定完成接口改造，并全量、及時上傳包括但不限于病歷病案、檢查檢驗、用藥用械、手術(shù)記錄、費用明細(xì)等臨床數(shù)據(jù)，特別是能反映患者長期臨床結(jié)局的數(shù)據(jù)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)于2026年1月底前完成接口改造和數(shù)據(jù)上傳，全省真實世界醫(yī)保綜合價值評價可信評價點應(yīng)于2026年3月底前完成。三是提升全省專業(yè)化能力。積極參與全國統(tǒng)一的真實世界醫(yī)保綜合價值評價技術(shù)路徑和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范編制工作。支持省內(nèi)頭部醫(yī)療機構(gòu)申請真實世界醫(yī)保綜合價值評價國家可信評價點，積極參與或承接國家真實世界研究課題或項目。2026年1月底前，在全省范圍內(nèi)遴選一批臨床資源豐富、數(shù)據(jù)基礎(chǔ)扎實、研究能力突出的三級甲等醫(yī)療機構(gòu)作為真實世界醫(yī)保綜合價值評價省級可信評價點，共建全省真實世界數(shù)據(jù)研究平臺。積極吸納醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、統(tǒng)計、信息等學(xué)科領(lǐng)域公道正派、業(yè)務(wù)精通、責(zé)任心強的專家和技術(shù)人員，構(gòu)筑能夠獨立承擔(dān)真實世界醫(yī)保綜合價值評價工作的人才支撐。

 

　?。ǘ┓謭鼍伴_展真實世界研究。省、市醫(yī)保部門，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要按照國家醫(yī)保局關(guān)于拓展評價應(yīng)用場景部署要求，結(jié)合本地實際與優(yōu)勢領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保決策中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主動申報研究項目，經(jīng)省醫(yī)保局統(tǒng)籌確認(rèn)后組織實施。2026年1月底前，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局應(yīng)至少確定1個應(yīng)用場景開展真實世界研究，包括但不限于干預(yù)性研究、非干預(yù)性研究或觀察性研究（包括前瞻性研究、回顧性研究），研究方向或課題名稱報省醫(yī)保局備案。

 

　　根據(jù)工作安排，2025年先行選取部分應(yīng)用場景開展真實世界研究。一是按病種付費（DIP/DRG）特例單議。研究特例單議病例的臨床特征與費用結(jié)構(gòu)，為建立更科學(xué)、精準(zhǔn)的特例單議規(guī)則與支付標(biāo)準(zhǔn)提供真實世界證據(jù)。二是中醫(yī)優(yōu)勢病種支付與管理。選取部分中醫(yī)優(yōu)勢病種，系統(tǒng)評估其中醫(yī)藥療法的臨床結(jié)局、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值及患者健康獲益，探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付與管理模式。三是醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。基于真實世界數(shù)據(jù)評估其技術(shù)難度、風(fēng)險效益、成本效果及臨床價值，為醫(yī)療服務(wù)價格項目立項轉(zhuǎn)歸、定價調(diào)價等提供支撐。四是藥品上市后再評價。建立真實世界數(shù)據(jù)用于上市后藥品再評價的標(biāo)準(zhǔn)流程與方法，全面系統(tǒng)評價上市后藥品的臨床價值證據(jù)、藥物經(jīng)濟學(xué)與預(yù)算影響，探索將研究產(chǎn)生的證據(jù)轉(zhuǎn)化為醫(yī)保目錄調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)確定和協(xié)議管理的決策依據(jù)。

 

　?。ㄈ┩苿友芯砍晒D(zhuǎn)化與應(yīng)用。強化評價結(jié)果應(yīng)用、支撐醫(yī)保決策的導(dǎo)向，建立研究成果向政策轉(zhuǎn)化的快速通道，將真實世界證據(jù)作為醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、支付方式改革深化、醫(yī)療服務(wù)價格管理優(yōu)化的重要依據(jù)，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯屎凸芾矸?wù)效能。2025年底前，爭取產(chǎn)出1-2項真實世界醫(yī)保綜合價值評價研究成果；2026年底前，在全省范圍內(nèi)產(chǎn)出一批高質(zhì)量的真實世界醫(yī)保綜合價值評價研究成果，形成典型案例、技術(shù)規(guī)范或政策建議等，并擇優(yōu)報送國家醫(yī)保局，爭取納入國家研究成果庫；2027年底前，在全省范圍內(nèi)結(jié)合上述應(yīng)用場景推廣使用成熟的評價成果，常態(tài)化應(yīng)用真實世界證據(jù)，逐步形成“研究—決策—管理”的閉環(huán)應(yīng)用生態(tài)。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)保局成立真實世界醫(yī)保綜合價值評價試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，其他局領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，辦公室、法規(guī)財務(wù)處、信息統(tǒng)計處、待遇保障處、醫(yī)藥服務(wù)管理處、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處、基金監(jiān)管處、直屬機關(guān)黨委（人事處）、省醫(yī)療保險基金管理中心、省醫(yī)藥價格和采購服務(wù)中心、省醫(yī)療保障監(jiān)測中心主要負(fù)責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在省醫(yī)藥價格和采購服務(wù)中心，負(fù)責(zé)日常工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促落實。

 

　?。ǘ┙∪ぷ鳈C制。各地要結(jié)合實際制定具體試點實施方案，明確時間表、路線圖和責(zé)任單位。省醫(yī)保局將加強政策指導(dǎo)、信息數(shù)據(jù)、工作培訓(xùn)等支持，推動形成“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范—數(shù)據(jù)平臺—評價方法—場景應(yīng)用”全鏈條運行機制。

 

　?。ㄈ┳龊脭?shù)據(jù)管理。各地要嚴(yán)格落實數(shù)據(jù)安全管理要求，確?；颊唠[私和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性。省醫(yī)保局將定期組織開展數(shù)據(jù)安全風(fēng)險評估和不定期抽查，對違反安全規(guī)定的單位和個人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

 

　　試點過程中遇到的重要情況和典型經(jīng)驗，請及時報送省醫(yī)保局。

 

 

　　江西省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年12月16日