做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

 

　　為進一步落實《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國務院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）等要求，加快實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟使用，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

 

 

　?。ㄒ唬┕矟鷮ο蠓秶??？缡」矟倪m用對象范圍為職工基本醫(yī)療保險參保人（以下稱“共濟人”）的近親屬（以下稱“被共濟人”），被共濟人為基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）的參保對象。

 

　?。ǘ┕矟P(guān)系建立。共濟人按規(guī)定與近親屬建立共濟關(guān)系。一個共濟人可與多個近親屬建立共濟關(guān)系，一個被共濟人也可以接受多個近親屬共濟。

 

　　（三）共濟關(guān)系解除。共濟人或被共濟人均可辦理共濟關(guān)系解除。共濟人或被共濟人的醫(yī)保關(guān)系發(fā)生終止、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移等變動時，共濟關(guān)系自動解除。

 

 

　　依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺設(shè)立個人醫(yī)保錢包，共濟人通過醫(yī)保錢包為被共濟人設(shè)定共濟額度，實現(xiàn)職工個人賬戶資金按規(guī)定支付近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負擔醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的個人繳費。個人醫(yī)保錢包實行虛擬額度管理，要嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹳~戶管理的有關(guān)規(guī)定，不得將醫(yī)?；饘嶋H撥入個人醫(yī)保錢包。

 

　　在共濟額度內(nèi)，共濟人不能再使用該額度的個人賬戶資金，被共濟人發(fā)生符合規(guī)定的費用可共濟結(jié)算。共濟關(guān)系解除時，被共濟人尚未使用的共濟額度自動恢復至共濟人個人賬戶。

 

 

　?。ㄒ唬┵Y金清算范圍。個人賬戶跨省共濟支付的就醫(yī)購藥和參保繳費的費用，統(tǒng)一納入清算范圍，按月開展全額清算。

 

　　（二）資金清算流程?？缡」矟Y金參照跨省異地就醫(yī)費用清算流程，由國家統(tǒng)一清分，省市分級清算，與跨省異地就醫(yī)費用清算工作同步開展。各級醫(yī)保部門做好個人賬戶跨省共濟資金確認和清算工作，省級醫(yī)保和財政部門按照規(guī)定通過財政專戶協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家醫(yī)保局和財政部負責協(xié)調(diào)和督促各省份按規(guī)定及時撥付資金。

 

　　各省份可依托跨省異地就醫(yī)預付金，實現(xiàn)跨省共濟資金及時清算。資金規(guī)模根據(jù)共濟情況測算確認、動態(tài)調(diào)整。

 

 

　　（一）加強組織領(lǐng)導。各級醫(yī)保部門要高度重視跨省共濟工作，建立協(xié)同推進工作機制，統(tǒng)籌謀劃，迅速落實推進，同時做好對共濟資金的監(jiān)管。各級財政部門要按規(guī)定及時劃撥資金，醫(yī)保部門要會同財政部門做好對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

 

　?。ǘ┩晟菩畔⒅巍８骷夅t(yī)保部門要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，做好本地醫(yī)保信息系統(tǒng)功能對接改造，實現(xiàn)業(yè)務流、資金流和信息流一體化運行和管理。省內(nèi)共濟工作可參照跨省共濟執(zhí)行。

 

　　（三）做好宣傳引導。各級醫(yī)保部門要加大政策宣傳力度，采用群眾喜聞樂見的方式，做好政策宣傳解讀，營造良好社會氛圍，增強群眾獲得感、幸福感。

 

　　國家醫(yī)保局

 

　　財政部

 

　　2025年12月24日

 

　　（主動公開）